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Autocertificazione stato di famiglia

AUTOCERTIFICAZIONE DI STATO DI FAMIGLIA

(ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)
  • Il sottoscritto:

  • Inserire il proprio prenome e cognome:
  • Inserisci il tuo Codice Fiscale, così come riportato nel tesserino rilasciato dal Ministero dell'Interno (o nella tessera sanitaria):
  • Inserire la propria data di nascita.
  • Indicare il nome della città in cui si è nati:
  • Indicare il nome della Provincia in cui si è nati:
  • Scegliere la Nazione in cui si è nati:
  • Inserire il proprio indirizzo di posta elettronica:
  • consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici, prevista dall’articolo 75 del D.P.R. 445/2000, per quelli eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi e per gli effetti dell’articolo 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, sotto la propria responsabilità

    D I C H I A R A

    che la propria famiglia abitante a:

  • è così composta:

  • Riportare, per ciascun membro costituente il nucleo famigliare cui appartiene lo studente sottoscrittore del presente modulo: prenome, cognome, codice fiscale, grado di parentela (ad esempio: padre, madre, fratello, ecc.) e se il soggetto in questione è, o meno, a sua volta studente.
    NomeCognomeCodice fiscaleGrado di parentelaStudente? (sì/no) 
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  • La presente autocertificazione viene redatta al fine di ottenere agevolazioni tariffarie, concesse per il trasporto pubblico locale, previste e deliberate dalla Regione Friuli Venezia Giulia.

  • A C C O N S E N T E

    Il contenuto del presente modulo potrà essere utilizzato ai fini del controllo sulla veridicità della dichiarazione sottoscritta ai sensi dell'art. 2 del D.P.R. 445 del 28/12/2000 (T.U. pubblicato sulla G.U. n° 42 del 20/02/2001).

  • Indicare la data (odierna) in cui si sottoscrive:
  •  

    I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo, secondo quanto scritto nell'informativa dedicata agli utenti

  • Indicare la data (odierna) in cui si sottoscrive:
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  • Questo campo serve per la convalida e dovrebbe essere lasciato inalterato.